子宫动脉的超声检查
子宫动脉的超声检查
子宫动脉解剖
子宫动脉起自髂内动脉(前干),较粗大,发起后沿盆侧壁向前,下,内行经子宫阔韧带基部,到子宫颈外侧2CM处,跨过输尿管末端前上方至子宫侧缘,在阔韧带两层间迂曲上行,达子宫角,转折向外,行于输卵管下方,最终达卵巢前缘并与卵巢动脉吻合。该动脉沿途分支分布于子宫,输卵管,子宫动脉并有向下的分支至阴道上部和膀胱底。上行支进入子宫肌层后发出弓状动脉、 放射状动脉、 螺旋动脉三级。
子宫动脉血流检查
子宫动脉血流检查是指用超声检查来测量子宫动脉血流的动力学参数，包括：搏动指数（PI）阻力指数（RI），收缩期峰值流速/舒张期流速(S/D)。血流参数随月经周期变化呈规律性变化，一般而言，黄体期，子宫动脉血流量增加，从而利于胚胎着床。
如何检查子宫动脉血流
二维阴道超声下子宫横切面扇形扫查，在子宫近宫底处探及约3-4mm无回声信号，加CDFI显示子宫动脉血流信号，在将频谱（PW）取样容积放置在子宫动脉血流处取样。获取3-5个连续稳定，形态均匀一致的血流图。测量计算出子宫动脉收缩期流速、舒张期流速、血管阻力指数。
正常子宫血管在健康育龄妇女CDFI的显示率为100％，它可显示其走行和分布。通常于子宫颈、体交界处的两侧可探测到子宫血管，呈红蓝相伴的彩色血流束。子宫内血管由左右两侧向中央走行，均匀分布，子宫壁外1／3部血管显示较多，呈点状或细条状彩色血流信号。
在子宫颈、体交界处，可以进行子宫动脉的频谱多普勒检测，取样时使血管长轴与声束方向平行或减小夹角，获得频谱后对两侧子宫动脉的各种参数进行测定。
子宫动脉的血流动力学特点; 正常子宫动脉的血流通常显示为中高流速的高阻型双峰波动脉连续频谱。
妊娠前后子宫动脉变化
子宫动脉的多普勒超声频谱波形， 在非孕及早孕妇女中， 呈现为高阻力低舒张期成分的特征， 舒张期呈驼峰形状（双峰波动脉连续频谱）。孕 1 4 周 ~1 8 周时， 这种高阻力的血流逐渐变成低阻力并有非常丰富的舒张期血流，S／D 值及 R I 值均随之降低。这是由于妊娠时胎盘床处的螺旋动脉被滋养合体细胞侵蚀， 管腔扩大而无弹性， 血管阻力因而下降， 这一解剖生理学变化在孕 1 8 周 ~2 0 周完成。
(妊娠前子宫动脉变化)
(妊娠后子宫动脉变化)
(在非孕及早孕妇女子宫动脉超声检查方法)
(中晚孕期子宫动脉超声检查方法)
超声检查时孕妇取仰卧位， 平静呼吸， 将多普勒超声探头置于子宫下段肌壁外侧缘， 找到子宫动脉，显示子宫动脉与髂外动脉相交，取样容积置于相交点远端1cm处的子宫动脉上，角度小于30°，取样容积的大小约等于血管的宽度， 获得满意的特征性频谱后冻结图象进行测量。
妊娠期高血压疾病的预测
定义： 妊娠期高血压疾病，旧称妊娠高血压综合征（妊高征），是妊娠期特有的疾病。其中，子痫前期及子痫是孕产妇和围产儿发病和死亡的主要原因之一。
发病机制：目前认为，子痫前期及子痫的发病机制是滋养层细胞对子宫螺旋小动脉的侵蚀不够，使其管壁的肌层不消失，仍具有弹性，造成血管阻力不下降或下降较少，舒张期子宫胎盘床血供不足，绒毛膜隙血流量下降。
病理表现：孕妇全身小动脉痉挛 。孕妇表现为水肿、高血压及蛋白尿，严重者视网膜出血或剥离、子痫；胎儿则缺氧生长受限，严重者宫内死亡。
观察动脉阻力的指标包括S/D、 RI、PI。
子宫动脉高阻力表现为舒张期流速降低，以及舒张早期存在短时间的流速下降，称舒张早期切迹（notch）。
利用早孕期子宫动脉PI预测子痫前期（PE）-子痫，对早发性PE的敏感性为77%，对迟发性PE的敏感性为27%；利用中孕中期子宫动脉来预测，对早发性PE的敏感性为94%，对迟发性PE的敏感性为74%，但假阳性人群高达37%。
综合分析法：若综合多项指标，包括孕妇人种、体重、有无原发性高血压史、早孕期子宫动脉PI及中孕中期子宫动脉PI的变化，在假阳性率5%的情况下预测早发性PE的敏感性为90.9%，预测迟发性PE的敏感性为31.0%。若单用早孕期子宫动脉PI预测，假阳性率为15%。
利用早孕期子宫动脉PI预测子痫前期（PE）-子痫，对早发性PE的敏感性为77%，对迟发性PE的敏感性为27%；利用中孕中期子宫动脉来预测，对早发性PE的敏感性为94%，对迟发性PE的敏感性为74%，但假阳性人群高达37%。
综合分析法：若综合多项指标，包括孕妇人种、体重、有无原发性高血压史、早孕期子宫动脉PI及中孕中期子宫动脉PI的变化，在假阳性率5%的情况下预测早发性PE的敏感性为90.9%，预测迟发性PE的敏感性为31.0%。若单用早孕期子宫动脉PI预测，假阳性率为15%。
研究表明舒张早期切迹，尤其是双侧都存在切迹时，其预测PE的敏感性及特异性均较高。随着孕周的增加，其敏感性逐渐降低，但特异性却逐渐升高。（妊娠20周时，敏感性81%，特异性87.2%；24周时，敏感性76.1%，特异性95.1%）
测量子宫动脉超声多普勒血流可以预测以后发生子痫前期的可能性，尤其是早发性PE,可以提示临床医生引起重视，采用一些预防措施如服用阿司匹林等疏通微循环，晚孕期密切监测血压等变化。相对于迟发性PE,早发性PE具有更不良的后果，及时预测及时治疗较为重要。
检查子宫动脉血流的意义
子宫动脉血流可以反应子宫的血流灌注情况，如果子宫动脉血流异常，可能会导致胚胎发育不良，复发性流产，反复种植失败等。在高血压、子宫血管畸形、子宫肌瘤、子宫腺肌症、卵巢早衰等疾病中，子宫动脉血流也会呈一定的病理性改变。子宫动脉血流检查也可以用来预测妊娠结局。推测妊娠并发症等。
子宫动脉血流是评价子宫内膜容受性的超声指标中很重要的一项生理学参数。子宫动脉血流与子宫内膜厚度呈负相关性。PI和RI值越低卵巢和子宫灌注情况越好，胚胎着床率越高。在IVF-ET中，取卵日PI低者的妊娠率较高。
另外，子宫动脉血流检测对子痫前期的发病也有较高的预测价值。正常妊娠时胎盘血流在超声下表现为低阻抗和高血流。子痫患者子宫动脉分支重铸数量减少。孕中期子宫动脉血流检测呈高阻力低舒张期血流特征。RI、PI、S/D均会升高。
(孕期子宫动脉)
很容易找的，在孕妇腹股沟区找到髂动静脉后，马上会发现与之交叉的一根血管，这就是子宫动脉。
检测方法：探头纵向放置于腹股沟处向中线倾斜，找到髂外动脉，然后探头向躯干中轴移动，探测到子宫动脉与髂外动脉相交叉，在距髂外动脉1-2cm处，取样角度＜60°，宽度0.2cm，声像图如下：
(子宫动脉出现舒张期切迹)
子宫动脉频谱特征：
1、妊娠早期的血流频谱特征是阻力高并有一个明显的舒张早期切迹，但是在正常人群偶会缺失。此切迹通常在13周左右消失，晚期持续存在和脐带、胎盘异常有关
2、没有怀孕时的子宫动脉阻力是高的，Tamura H等的研究显示子宫动脉阻力于孕10周后开始逐渐降低，在孕11～13周测得的正常PI的95百分位数为2.60；
3、妊娠期胎盘发育分两个阶段，第一个阶段在10周之前，没有母胎血流，第二个阶段从11周开始到16周就完成；所以在10周之前去测量子宫动脉血流阻力毫无意义。
4、随着孕周的增加，子宫动脉血流阻力越来越低，以保证越来越多的血液供应，早孕期血流频谱参数平均值分别为：PI为1.92±0.42、RI为0.78±0.07、S/D为5.39±1.85，第95百分位数分别为2.60、0.88、8.83（检查双侧取平均值）；
5、在11周之后，16周之前，测量子宫动脉血流阻力，如果阻力高，发生先兆子痫和FGR风险高，但是敏感度很低，在39.2-47.8%左右。如果结合病人的病史以及早孕期血清标记物检测如妊娠相关蛋白（PAPP－A）、胎盘蛋白（PP－13）等检测指标可检出67%～79%的子痫前期患者，假阳性率仅为5%。临床上给予低剂量阿司匹林，可以降低其发生；
另外，子痫前期多发生于首次妊娠，初产妇的子痫前期发生率明显高于经产妇。研究结果显示，经产妇的各项参数值较初产妇稍高，但差异并无统计学意义，分析其原因，可能是在早孕期，滋养细胞对子宫螺旋动脉的重塑尚未完成，经产妇与初产妇在此阶段的血流频谱尚无明显差异，均处于较稳定状态
(正常中孕期子宫动脉频谱)
图1~3 早孕期和中孕期经腹部超声测量子宫动脉血流多普勒波形图。
图1 早孕期经腹部超声测量孕妇子宫动脉血流多普勒波形；
图2 中孕期经腹部超声测量孕妇子宫动脉血流正常多普勒波形；
图3 中孕期经腹部超声测量孕妇子宫动脉血流异常多普勒波形，
显示有舒张早期切迹（箭头所示）
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